"มีเพื่อนดี คนเดียว ถึงจะน้อย ดีกว่าร้อย เพื่อนคิด ริษยา..."
Blameless Post-mortem วัฒนธรรมการหาต้นเหตุความผิดพลาดโดยไม่กล่าวโทษใคร
11 Oct 2020 13:09   [9841 views]

เป็นเรื่องที่เคยพูดถึงมาแล้วก่อนหน้านี้ในรายการเที่ยว Tech แต่เนื่องจากเป็นหัวข้อที่ชอบมากและคิดว่าน่าจะมีประโยชน์ทั้งระยะสั้นและระยะยาวสำหรับทุกองค์กรไม่เฉพาะแต่สายงานด้าน Software Engineering ก็เลยขอใช้โอกาสนี้เอามาเรียบเรียงในรูปแบบบทความอีกทีเผื่อจะมีใครเอาไปใช้เป็น Reference ในการปรับปรุงองค์กรครับ

หนึ่งในความน่าสนใจมากของ Blameless Post-mortem คือ มันเป็นวัฒนธรรมที่ทางบริษัทชั้นนำใน Silicon Valley นำมาใช้งานมานานมากแล้ว และก็เป็นวัฒนธรรมที่ทำให้เกิดความก้าวหน้าทางผลงานโดยไม่มีอะไรมาขวางกั้นได้อย่างที่เห็นกันในช่วงตลอดสิบปีที่ผ่านมา

เอ แล้วเจ้า Blameless Post-mortem มันคืออะไรกันแน่ ? ทำไมถึงเป็นวัฒนธรรมที่เราชอบมากจนยึดถือมาเป็นสิบ ๆ ปีแล้วจนถึงตอนนี้ ? อ่ะ ถ้าสนใจก็มาเริ่มกันเลย !

รู้จักกับ Post-mortem

Post-mortem แปลตรง ๆ ได้ว่า การชันสูตรศพ ซึ่งถามว่าการชันสูตรศพเค้าทำกันตอนไหน ? ก็คือ ต้องเสียชีวิตแล้วถึงจะชันสูตรศพได้ เพื่อหาสาเหตุการตายใช่มะ

นั่นแหละ ถ้าพูดในบริบททั่วไปแล้วหละก็ Post-mortem ก็คือ

สิ่งที่เราย้อนมาดูเพื่อหาสาเหตุและทางป้องกันแก้ไขเมื่อมีความผิดพลาดเกิดขึ้นแล้ว

ในแง่การปฏิบัติแล้ว Post-mortem ก็เป็นขั้นตอนหนึ่งที่เราจะทำกันเมื่อผ่านพ้นปัญหาใด ๆ ไปแล้ว ยกตัวอย่างเช่น งาน Deliver ไม่ได้เอย Server ล่มเอย ระบบมีบั๊กเอย อะไรก็ตามที่ทำให้เกิดปัญหาจนเราต้องหาวิธีผ่านพ้นไปให้ได้ สุดท้ายเราต้องมานั่งย้อนดูเสมอว่าปัญหาเกิดจากอะไร เราแก้มันอย่างไร ความผิดพลาดอยู่ตรงไหน และจะทำยังไงให้ไม่เกิดขึ้นอีก

ถ้าใครอ่านมาถึงตรงนี้แล้ว เอ๊ะ !? เค้าทำกันด้วยหรอ ?

อันนี้คืออย่างแรกที่จะบอกเลย ถ้าในองค์กรยังไม่มีขั้นตอน Post-mortem อยู่ให้เพิ่มเข้าไปอย่างเป็นทางการเลยตั้งแต่วันนี้ ! ไม่ทำไม่ได้ ไม่ทำคือพลาด

ทุกปัญหาที่เกิดขึ้นคือการเรียนรู้ การที่ปล่อยให้ความผิดพลาดเกิดขึ้นโดยไม่คิดเรียนรู้จากมันถือว่าเป็นความผิดพลาดซ้ำซ้อนแถมยังน่าเสียดายเอามาก ๆ

และก็ไม่จำเป็นจะต้องเป็นสายงานด้านโปรแกรมมิ่งหรืออะไรแต่อย่างใด ได้หมดทุกสายงาน เซลล์เอย ดีไซน์เนอร์เอย ได้ยันผู้บริหารเลยเอาจริง ๆ เอาหละ บริษัทไหนยังไม่มีกระบวนการนี้อยู่ก็เพิ่มซะนะะะ

ปัญหาของ Post-mortem แบบไร้แบบแผน

Post-mortem ก็เป็นแค่คำกลาง ๆ ในการมานั่งหาสาเหตุของปัญหาที่เกิดขึ้น และอุปสรรคใหญ่ ๆ ของการทำอะไรแบบนี้คือ สัญชาตญาณของมนุษย์ที่ชอบกล่าวหา (Blame) และตัดสิน (Judge) คนอื่น ทำให้แทนที่จะนั่งหาสาเหตุของปัญหากัน กลับกลายเป็นนั่งหาว่าใครผิดแทน สุดท้ายผลลัพธ์ของการทำ Post-mortem กลับกลายเป็นว่า อ่ะ ! เจอตัวคนผิดละ สบายใจละ แกไปปรับปรุงตัวซะนะอะไรแบบนี้ ฟังดูเหมือนจะถูกนะตรงที่ว่าคนผิดก็ต้องไปแก้ไขปรับปรุงตัวสิ แต่เอาจริง ๆ ถามว่ามีประโยชน์อะไรมั้ยกับผลลัพธ์แบบนี้ ?

พูดเลยว่านอกจากไร้ประโยชน์แล้วยังสร้างสภาพแวดล้อมการทำงานที่เป็นพิษอีกด้วย

ถ้าทุกครั้งที่เกิดปัญหาขึ้นจะต้องมีคนถูกกล่าวโทษ สุดท้ายใครจะอยากทำอะไรใหม่ ๆ ? ก็ทำแบบเซฟ ๆ ไปเรื่อย ๆ สิจะได้ไม่โดนด่า

และองค์กรนั้นก็จะกลายเป็นองค์กรที่ตายไปในที่สุดเพราะไม่มีใครกล้าทำอะไรเลย ...

แล้ว Post-mortem ที่ดีมันเป็นยังไงกันแน่ ? จึงเป็นที่มาของวัฒนธรรม Blameless Post-mortem ที่เราจะมาพูดถึงกันวันนี้

Blameless Post-mortem หาต้นเหตุโดยไม่กล่าวโทษใคร

Blameless Post-mortem หรือการที่ทุกคนช่วยกันหาแก้ไขปัญหา ช่วยกันค้นหาต้นเหตุเพื่อใช้ป้องกันไม่ให้เกิดขึ้นอีกในอนาตต โดยโฟกัสไปที่ตัวระบบเท่านั้น จะไม่มีการกล่าวโทษใคร จึงกลายเป็นวัฒนธรรมที่ถูกสร้างขึ้นและนำไปใช้ในบริษัทไอทีชั้นนำระดับโลกมากมาย เช่น กูเกิ้ล เฟสบุ๊ค AirBNB ฯลฯ จริง ๆ จะบอกว่าทุกบริษัทที่ Silicon Valley เลยก็ว่าได้

อะไรที่เป็นพิษ (Toxic) ต่อสภาพแวดล้อมการทำงาน Blameless Post-mortem จะกำจัดสิ่งเหล่านั้นทิ้งไปให้หมด ให้คงเหลือแต่สิ่งที่สร้างผลบวกโดยมีคีย์เวิร์ดหลักอยู่สองอย่างคือ Blameless และ Constructive

Blameless

ก็ตรงไปตรงมา เราจะไม่กล่าวโทษใครเลยแม้แต่นิดเดียว จะไม่มีใครคนไหนที่รู้สึกโดนโจมตี (Offense) แต่เราจะคิดว่าสาเหตุที่ผู้คนทำความผิดพลาดนั้น ๆ ได้ก็เพราะระบบทำออกมาไม่ดีพอจนอนุญาตให้สิ่งนั้น ๆ เกิดขึ้นได้ เราต้องไม่โทษใคร แต่ต้องหาวิธีอุดรูรั่วในระบบไม่ให้สิ่งเหล่านั้นเกิดขึ้นได้อีก

การที่ไม่มีใครถูกกล่าวโทษทำให้ทุกคนรู้สึกกล้าที่จะทำอะไร องค์กรจึงขับเคลื่อนไปได้ แถมปัญหาที่เจอก็จะค่อย ๆ น้อยลงเพราะเรามีการอุดรูรั่วเพิ่มขึ้นไปเรื่อย ๆ ระหว่างทางนั่นเอง

Constructive

ถึงแม้จะไม่มีการกล่าวโทษใคร แต่ถ้าบทสนทนาระหว่างการทำ Post-mortem เป็นไปในทางลบ (Destructive) ก็ไม่ได้สร้างประโยชน์อะไรอีกเช่นกัน หนำซ้ำยังทำให้บรรยากาศตึงเครียดและเกิดความกลัว ซึ่งไม่ส่งผลดีต่ออะไรเลยแม้แต่น้อย

จึงแนะนำว่าระหว่างการทำ Post-mortem ก่อนจะพูดหรือนำเสนออะไร ให้แน่ใจว่าสิ่งเหล่านั้น Constructive เสมอแล้วจะดีเอง

ตัวอย่างของ Blameless Post-mortem

ยกตัวอย่างของการที่ระบบล่มด้วยมูลค่าความเสียหายที่สูงมาก สักชั่วโมงละ $1,000,000 ก็ได้ โดยมีต้นเหตุคือมีคนเผลอไปลบ Database ทิ้ง

หากวัฒนธรรมองค์กรเป็นไปอย่างไร้สติมุ่งเน้นแต่การกล่าวโทษคนอื่น ก็คงจะทำกันท่านี้

- วันก่อนเกิด Indicent ที่ Production Database ถูกลบได้ มูลค่าความเสียหายอยู่ที่ $3,000,000

- รู้มั้ยว่าเงินจำนวนนั้นจ่ายเงินเดือนคุณแต่ละคนได้กี่เดือน ?

- มันต้องมีคนรับผิดชอบ ใครเป็นคนลบ ไปหาตัวมาให้ผมเดี๋ยวนี้

- คุณมันไร้ประสิทธิภาพ เราขอไล่คุณออก

หลังปัญหานี้ผ่านพ้นไปเราก็จะได้คนผิดมา 1-2 คน อาจจะมีการไล่ออกเพื่อเชือดไก่ให้ลิงดูหรืออะไรก็ตาม แต่ในอนาคตข้างหน้าก็อาจจะเกิดขึ้นอีกได้เพราะองค์กรไม่สนใจตรงนั้นเลย แถมทุกคนก็จะอยู่กันแบบหวาดกลัว เพราะหากทำพลาดไปก็คงจะเป็นคนต่อไปที่โดนไล่ออก แล้วแบบนี้ใครจะกล้าทำอะไรหละ ?

แต่ถ้าเป็น Blameless Post-mortem เราจะทำท่านี้กัน

- วันก่อนเกิด Indicent ที่ Production Database ถูกลบได้ มูลค่าความเสียหายอยู่ที่ $3,000,000

- เหตุการณ์นี้เกิดขึ้นเพราะว่าเราวางระบบกันไม่ดีพอทำให้คนไปลบ Production Database ได้

- เราเพิ่มระบบ Security กันยังไงดีให้พนักงานไม่สามารถไปลบได้ง่าย ๆ

- รอบนี้เราใช้เวลาเท่าไหร่ในการหา Root Cause นะ ? ถ้าเกิดเหตุการณ์คล้าย ๆ แบบนี้ขึ้นอีกเราจะรู้ได้เร็วขึ้นได้ยังไงบ้าง ๆ

- รอบนี้เราใช้เวลาแก้ไขกัน 3 ชั่วโมง รอบหน้าถ้าเกิดขึ้นอีกเราจะพอทำระบบอะไรให้มันกลับมาได้เร็วขึ้นบ้างมั้ย ?

จะเห็นว่าไม่มีใครรู้สึกโดนโจมตีเลย (แต่คนที่ทำก็คงจะรู้สึกผิดแต่ก็ในแง่ Constructive) ผลลัพธ์ออกมามีแต่ในทางบวก ระบบก็ได้รับการปรับปรุงให้ดีขึ้น มีการป้องกันและแผนการรับมือพร้อม ผู้คนก็รู้สึกว่าการทำพลาดไม่ใช่เรื่องน่ากลัว ทุกคนจึงกล้าจะทำอะไรใหม่ ๆ เพื่อขับเคลื่อนองค์กรไป

แถมระหว่างที่เกิดปัญหา หากองค์กรมีวัฒนธรรม Blameless อยู่ ผู้คนจะแย่งกันยื่นมือเข้าช่วยเลยหละในขณะที่องค์กรที่มีวัฒนธรรมกล่าวโทษคนอื่นจะไม่มีใครอยากช่วยเลยเพราะอาจจะซวยได้ถ้าเข้าไปช่วย เดี๋ยวโดนไล่ออกเอา อยู่เงียบ ๆ ดีกว่า ...

เห็นมั้ยว่า Blameless กับ Blame นั้นสร้างความต่างกันของทั้งสังคมและผลงานมากแค่ไหน

ประโยชน์ของ Blameless Post-mortem

คงจะเห็นภาพกันแล้ว สุดท้ายขอมาสรุปข้อดีของวัฒนธรรม Blameless กันเป็นข้อ ๆ ดังนี้

1) สร้างสภาพแวดล้อมการทำงานที่ดี

เมื่อไม่มีการกล่าวโทษกันแล้ว ทุกคนก็จะทำงานร่วมกันอย่างมีความสุข ไม่ใช่คอยเอาแต่ปกป้องตัวเองและหาคนผิดไปเรื่อย ๆ อย่าว่าแต่เป็นเพื่อนร่วมงาน เป็นเพื่อนกันยังไม่ได้เลยมั้ง

2) ทำให้คนกล้าทำอะไรใหม่ ๆ

พอไม่มีการถูกกล่าวโทษกันแล้วคนก็จะมีความกล้าที่เสี่ยง กล้าที่จะทำอะไรใหม่ ๆ มากขึ้น แน่นอนว่าเรื่องนี้สำคัญมาก หากสังคมนั้น ๆ ไม่ยอมรับความผิดพลาดก็ย่อมทำให้สังคมนั้นพัฒนาไปไม่ได้ ไม่ใช่แค่เรื่องงาน เรื่องระดับประเทศก็เห็นกันมาแล้ว

3) ลดการซ่อนปัญหาใต้พรม

พอปัญหาสามารถสร้างการโดนด่า โดนกล่าวโทษหรือโดนไล่ออกได้ คนก็ยินดีที่จะซุกปัญหาไว้ใต้พรมมากกว่าเปิดเผยให้คนอื่นรับรู้และช่วยกันแก้ไข สุดท้ายไม่ส่งผลดีต่อใครเลยโดยเฉพาะตัวองค์กร

4) ทำให้เกิดการเรียนรู้ไปด้วยกัน

พอไม่มีความกลัวว่าการพูดคุยกันอาจจะทำให้ตัวเองโดนด่าคนก็จะพูดคุยกันมากขึ้นและเกิดการเรียนรู้ไปด้วยกันจากการพัฒนาสิ่งต่าง ๆ ให้ดีขึ้นนั่นเอง 

5) ทำให้คนกล้าช่วยเหลือกันและกัน

ตามตัวอย่างในหัวข้อข้างบนเลย การยื่นมือช่วยในสังคม Blameless ไม่มีความเสี่ยงใด ๆ ไม่มีการโดนด่า ไม่มีการโดนไล่ออก คนจึงกล้าช่วยกันมากขึ้น

6) ได้แก้ปัญหาจากตัวระบบ

การกล่าวโทษก็จะทำให้เกิดการลงโทษไปที่ตัวคน แต่ปัญหาก็ไม่ได้รับการแก้ไขแต่อย่างใด ตรงกันข้าม หากเรามองว่าปัญหาต่าง ๆ มันเกิดจากระบบที่เปิดให้ตัวคนทำความผิดพลาดได้ สุดท้ายเราก็จะได้ระบบที่ดีขึ้น รัดกุมขึ้น และพนักงานก็ทำงานกันอย่างมีความสุขขึ้นอีกด้วย

ยังมีประโยชน์อื่น ๆ อีกมากมายมหาศาล แต่คงขอพอแค่นี้เพราะคิดว่าแค่นี้ก็น่าจะเห็นภาพกันแล้วโนะ =)

สรุป

หากองค์กรของคุณยังไม่มี Post-mortem ให้เริ่มทำเสียตั้งแต่วันนี้เลย มันไม่ใช่เรื่องยากแค่ต้องเริ่มทำ แต่ถ้าองค์กรคุณมีแล้วก็ลองพิจารณาดูว่าที่ทำอยู่เป็นแบบ Blame หรือ Blameless ซึ่งอ่านถึงตรงนี้ก็คงรู้แล้วว่า Blame มันสร้างปัญหาได้มากมายแค่ไหนต่อทั้งองค์กรและตัวพนักงาน เปลี่ยนเป็น Blameless เสียแล้วรอดูความเปลี่ยนแปลงได้เลย

โอเคน้าาา

บทความที่เกี่ยวข้อง

May 5, 2020, 09:03
10213 views
พามาดูภาษีเงินได้ที่ต้องจ่ายในสหรัฐอเมริกาฉบับเบื้องต้นพื้นฐาน
Oct 11, 2020, 13:09
9841 views
Blameless Post-mortem วัฒนธรรมการหาต้นเหตุความผิดพลาดโดยไม่กล่าวโทษใคร
0 Comment(s)
Loading